תיאור תפקיד:

1. מאתרת את החולים בסיכון לאשפוז חוזר על פי הרשימות הממוחשבות במחלקה בה החולה מאושפז, פנימית, גריאטריה, וככירורגיה.
2. מכינה תכנית התערבות מותאמת לצורכי המטופל בשיתוף החולה ובני משפחתו והמחלקה , למניעת אשפוזים חוזרים.
3. פונה לגורמים הרלוונטיים בקהילה : מרפאה יחידות למיניהן ספקי שירות , תאום טיפול בוחנת את ישימות התוכנית מבחינת המשאבים יכולת המרפאה המשפחה תנאים סביבתיים בבית המטופל.
4. לווי החולה ומשפחתו בתהליך שחרור מבית חולים לקהילה.
5. מדריכה את החולה ובני משפחתו להמשך טיפול ומעקב תוך חלוקת חוברות מידע לפי הצורך (סוכרת אי ספיקת לב אונקולוגיה כללית לידיעתך וכו' ) ועל השירותים הקיימים בקהילה בכללית גם מעבר לשעות הפעילות של המרפאות.
6. מסייעת יחד עם העו"ס למיצוי זכויות המטופל ומשפחתו (חוק סיעוד ביטוחים פרטיים שיקום וכד').
7. מציגה בפני הצוותים המובילים במחלקות האשפוז את התוכנית המשאבים הקיימים בקהילה ואת תהליכי העבודה השוטפים.
8. פועלת בכל מחלקה מול איש הקשר שייקבע על ידי הנהלת בית החולים.
9. קובעת פגישות יזומות קבועות בין צוותי הקהילה לביה"ח ללמידה ושיפור תהליכים במידת הצורך.
10. מנהלת רשומה מסודרת של המטופלים שבטיפולה עם פרטי המטופל דרכי תקשורת עם עבודה מול הלידר, אופק, קמיליון.
11. עובדת בשיתוף פעולה מול מנהלות האחיות במנהלות ובמטה.

1. תואר ראשון באחיות או במנהל מערכות בריאות.
2. רישוי עבודה כאחות מוסמכת (תעודת רישום).
3. ניסיון קודם של 5 שנים במקצוע שנתיים בקהילה.
4. ידע מקצועי עדכני ונרחב בתחום האחריות.
5. יחסי אנוש ותקשורת טובה.
6. כושר תכנון וארגון